Мембранный плазмаферез в акушерстве и неонатологии

Известно, что здоровье человека закладывается ещё в периоде его внутриутробного развития.

Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложнённого течения беременности с уровнем перинатальной смертности.

Токсикоз беременных, или гестоз – тяжёлое осложнение беременности, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

В большинстве случаев гестоз носит вторичный или сочетанный характер, развиваясь на фоне других видов экстрагенитальной патологии – заболеваний почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета. В любом случае в основе патологических процессов лежит накопление токсичных продуктов, ведущих к токсическому отёку интерстиция. Результатом является гипоксия органов и тканей с вторичными нарушениями их функций.
В тяжёлых случаях наступает эклампсия на фоне полиорганной недостаточности – потеря сознания, судороги (отёк головного мозга), тяжёлая паренхиматозная дыхательная недостаточность (токсический отёк лёгких – РДС), анурия, печёночная недостаточность, артериальная гипертензия с нарушениями микроциркуляции, а нередко и отслойкой сетчатки, развивается ДВС синдром с риском тяжёлых кровотечений в родах.
Специальные электрофизиологические исследования показывают, что при самых первых клинических проявлениях гестоза уже можно обнаружить признаки нарушения плацентарного кровообращения и внутриутробной гипоксии плода. Это показывает, что все мембранотоксичные продукты, вызывающие нарушения проницаемости эндотелия, токсический отёк и расстройства функций органов беременной, точно также нарушают и плацентарное кровообращение, с дистрофическими процессами в плаценте, склерозом, очагами некрозов, кровоизлияниями и частичной её отслойкой, что является побудителем и преждевременных родов и тяжёлых кровотечений. Нарушения плацентарного кровообращения определяют также расстройства газообмена и гипоксию плода.
Проведенными ранее исследованиями было установлено, что уровень среднемолекулярных олигопептидов при гестозе у родильницы и в плацентарной крови является одинаковым. Это говорит о проницаемости плацентарного барьера для основных токсичных продуктов.
Длительное нахождение плода в условиях такой токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившийся же живым ребёнок будет страдать энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией, хроническим пиелонефритом, будет отставать и в физическом развитии.

Нарушения биохимического гомеостаза при гестозе вызывают дополнительный вторичный иммунодефицит токсического генеза.

Такие же процессы происходят и у плода, иммунная система которого ещё только формируется, но под продолжительным воздействием токсичных продуктов развитие её ещё более тормозится и ребёнок появляется на свет в таких случаях совершенно беззащитным и перед микроорганизмами (возрастает частота септических осложнений, респираторно-вирусных заболеваний), и перед ксенобиотиками (частые аллергии – диатезы, астматические бронхиты), и перед опухолевыми клетками («омоложение» онкозаболеваний). Практически имеет место синдром приобретенного иммунодефицита, фактически СПИДа со всеми присущими ему фатальными последствиями.
Гестоз или токсикоз беременных – это можно сказать единственное заболевание, в название которого включено понятие “токсикоз”, однако констатация этого факта ещё далеко не означает, что детоксикация является основным лечебным мероприятием. Вместо мер по целенаправленному выведению патологических продуктов из организма беременной, ей назначается множество различных медикаментов, часто далеко не безразличных для плода.
С другой стороны, совершенно очевидно, что вместо введения каких-то дополнительных веществ, следует, напротив, выводить патологические продукты и наилучшим образом это можно осуществить только при помощи эфферентной терапии, а наиболее простым и безопасным её методом является мембранный плазмаферез.

После плазмафереза беременные отмечают улучшение самочувствия, купируются головные боли, уменьшаются отёки, увеличивается диурез, снижаетя уровень артериальной гипертензии.

Нормализуются уровни билирубина и АЛТ, снижаются плазменные факторы коагуляции и риск кровотечения в родах. Стойкий клинический эффект отмечается у беременных с преэклампсией лёгкой степени. Все они рожают в срок и выписываются домой с детьми. У беременных с тяжёлой преэклампсией клинический эффект менее стойкий – 60% женщин были родоразрешены досрочно и в 40% случаев масса тела плодов при рождении была до 1500 г. Тем не менее, перинатальной потери детей не было. Все они поправились и были выписаны домой после лечения и реабилитации.
Развитию плода угрожает ещё одна опасность – внутриутробное инфицирование при наличии у беременной синдрома скрытых урогенитальных инфекций:

• хламидиоза,
• микоплазмоза,
• гарднереллёза,
• поражений вирусами герпеса и цитомегаловируса.

В течение жизни женщин до беременности эти инфекции могут не вызывать существенных расстройств и проявляться периодическими обострениями цистита, аднексита, кольпита. Однако во время беременности главная опасность угрожает плоду, вызывая пороки и нарушения его развития, вплоть до прерывания беременности на ранних сроках (т.е., фактически бесплодие), преждевременных родов и даже внутриутробной гибели плода.
Однако и родившийся живым, ребёнок имеет признаки серьёзных нарушений функций головного мозга, печени, почек, лёгких.
Последствиями этих инфекций бывают и явления плацентита с гиалинозом и очаговыми некрозами, нарушениями маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробной гипоксией плода, а также амнионита с явлениями многоводия. Обострение пиелонефрита вызывает развитие сопутствующего гестоза, что ещё более усугубляет неблагоприятные условия для развития плода.
Практически не существует какого-либо эффективного и специфического лечения этих инфекций, вызванных такими разнообразными возбудителями, как простейшие, грибки, бактерии, вирусы, тем более, что они, как правило, встречаются в ассоциациях друг с другом, а нередко и полным их сочетанием.

Основной причиной развития и хронизации этих инфекций, в какой-то мере даже условно патогенных, считают ослабление защитных сил организма женщин.

Поэтому наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, которые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также квантовые методы иммуностимуляции. Кроме того, выведение накопившихся токсичных продуктов воспаления создаёт лучшие условия для продолжающегося внутриутробного развития плода и предупреждения его органных расстройств. И действительно, плазмаферез оказался эффективным в лечении невынашивания беременности, обусловленного цитомегаловирусной и герпетической инфекцией.
Такая комплексная эфферентная и иммуностимулирующая терапия показана и перед гестацией, что обеспечивает лучшие условия для зачатия, а в ряде случаев облегчает и само зачатие при бесплодии, вызванном, к примеру, хламидиозом. В течение беременности она обеспечивает лучшие условия для развития плода и предотвращает его внутриутробное инфицирование. Непосредственно перед родами обеспечивается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
Среди вредных экологических факторов имеется ряд химических соединений, известных эмбриотоксичным, тератогенным и гонадотропным действием. В первом случае это проявляется нарушениями развития плода (замедление развития, снижение массы тела и размеров), во втором – появлением его уродств и врождённых пороков, в третьем – поражениями женских или мужских половых желёз, что и является одной из причин бесплодия.
При этом, только эфферентная терапия в состоянии вывести эти патологические продукты экзогенного происхождения, инкорпорированные как в процессе трудовой деятельности на вредных производствах, так и в результате проживания на загрязнённых территориях.

В случаях бесплодия, вызванного гонадотропными веществами, также показано парное лечение.

Если же имелись указания на возможность попадания эмбриотоксичных и тератогенных соединений, то эфферентная терапия должна проводиться женщинам ещё до гестации, поскольку известно, что как закладка основных органов и систем, так и пороки их развития формируются уже в первом триместре беременности.
Все эти приведенные факты подчёркивают актуальность превентивной детоксикации как перед, так и во время беременности в тех случаях, когда можно ожидать осложнённого течения и патологий плода. Особую значимость эти мероприятия приобретают при указаниях на неблагоприятное течение или исход предыдущей беременности («осложнённый акушерский анамнез»).
Без плазмафереза невозможно своевременно и эффективно вывести из организма беременной антитела при резус-конфликте. Здесь также показан курс плазмафереза до гестации с целью выведения уже имевшихся антител после предыдущих беременностей, а во время беременности плазмаферез может проводиться в режиме еженедельных процедур под контролем уровня антител.
Среди причин невынашивания беременности, кроме описанных выше, играют роль аутоиммунные заболевания, главным образом антифосфолипидный синдром, в лечении которого плазмаферез показывает наилучшие результаты [Чайка В.К., Дёмина Т.Н., 2004]. При этом, следует иметь в виду, что прерывание беременности может наступить и при наличии других аутоантител (антинуклеарных, анти-ДНК, антиовариальные, антитиреоидные, антигладкомышечные и др.).

Угрозу матери несут следующие осложнения: септические, кровотечения и эклампсия.

Гнойно-септические осложнения

Поскольку беременность сама по себе сопровождается физиологической иммунодепрессией, которая может усугубиться в результате токсикоза, то возможно обострение дремлющих инфекционных процессов, среди которых ведущее значение имеет пиелонефрит. Он может, с одной стороны, обострить течение гестоза и углубить эндотоксикоз, с другой же – увеличить риск развития внутриутробной инфекции у плода, поэтому борьба с пиелонефритом приобретает важное значение и не последнее место здесь должен занимать лечебный плазмаферез и квантовая терапия.
В послеродовом периоде на первый план выходит опасность развития эндометрита, который может сопровождаться сепсисом и септицемией. Тяжесть и молниеносное течение эндометрита обусловлены также обильной васкуляризацией и большой всасывающей поверхностью матки. В этих условиях только детоксикация, эфферентная и иммуностимулирующая терапия способны переломить ход заболевания.
Наиболее целесообразны сеансы обменного мембранного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением и лазерным облучением крови.  Такая же тактика эфферентной терапии септических осложнений используется и в гинекологический практике при эндометритах после криминальных абортов, пельвеоперитонитах и т.п. В ряде случаев именно своевременная детоксикация позволяла купировать острый воспалительный процесс и избежать экстирпации матки у ещё молодых и нерожавших женщин.

Кровотечения

Среди разных причин кровотечений выделим две – ДВС-синдром и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Их патогенеза  уже касались выше и, не вдаваясь в подробности лечения уже возникших осложнений, проводимых по всем канонам гемостазио- и гемотрансфузиологии, остановимся лишь на мерах по их профилактике.
В обоих случаях основными побудительными факторами для ДВС-синдрома и патологии плаценты является накопление мембранотропных веществ при гестозе с возбуждением тромбоцитарной агрегации, а также расстройства плацентарного кровообращения. Поэтому все перечисленные выше методы эфферентной терапии гестоза будут служить профилактикой и таких кровотечений.
Однако и на фоне уже наступившего осложнения, проведение лечебного плазмафереза предотвращало наступление более тяжёлых постгеморрагических полиорганных расстройств.

Эклампсия

Нарастание тяжести позднего токсикоза перед родами диктует в ряде случаев необходимость срочного прерывания беременности с целью спасения матери, невзирая на судьбу младенца, поскольку эклампсия, как апофеоз гестоза, грозит токсическим отёком головного мозга (кома, судороги, отслойка сетчатки), токсическим отёком и опеченением лёгких с тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточностью, нефропатией вплоть до анурии, печёночной недостаточностью. Каждое из этих осложнений, не говоря уже об их одномоментном сочетании, грозит жизни роженицы и требует самых экстренных мер интенсивной терапии. При этом самыми патогенетически обоснованными представляются детоксикация и эфферентная терапия.
Эфферентная терапия, предпринятая в дородовом периоде, обеспечивает более благоприятный фон для последующих родов и даже для экстренного родоразрешения, которые создают дополнительную и значительную нагрузку на основные органы и системы. Кроме того, нельзя исключить и возможность пролонгирования беременности при ранних её сроках, хотя следует признать, что плод при этом уже находился в экстремальных условиях существования в течение достаточно продолжительного времени и полное восстановление его здоровья к моменту родов представляется весьма проблематичным. Это лишний раз подчёркивает необходимость мероприятий своевременной превентивной детоксикации и эфферентной терапии в течение всего периода беременности и даже до неё.

Среди методов эфферентной терапии в акушерстве наиболее безопасным и эффективным также является мембранный плазмаферез с помощью отечественных плазмофильтров, аппаратов и безаппаратных методик.

Малый объём заполнения плазмофильтров (12 мл) и экстракорпорального контура в целом (до 70 мл) позволяют проводить плазмаферез даже при нестабильной гемодинамике, а использование в качестве антикоагулянта гемоконсерванта раствора цитрата-фосфата-глюкозы обеспечит безопасность процедуры даже при продолжающемся кровотечении. Мембранный плазмаферез имеет неоспоримые преимущества перед рутинными центрифужными методами, требующими одномоментного выведения из циркуляции до 400 мл крови, что не всегда безопасно не только для самой беременной женщины, но и плода.
Простота и безопасность метода мембранного плазмафереза допускает возможность его применения на любых сроках беременности и не только в крупных специализированных центрах, но и в самой широкой сети лечебных учреждениях муниципального звена, включая и роддома. Портативный характер аппаратуры позволяет проводить мембранный плазмаферез даже в выездных условиях по урогентным показаниям.

Город: Инкерман Севастополь

Специалисты готовы помочь (39):