Логика и парадоксы при формировании тарифов в ОМС

ОБ АВТОРЕ: Евгений РАБЦУН – кандидат медицинских наук, президент Национальной ассоциации медицинских организаций, генеральный директор ГК «ЦСМ – САНТАЛЬ»

ЛОГИКА

Цель и смысл ОМС – предоставление страхового обеспечения при любом случае возникновения заболеваний, входящих в Программу ОМС. [1]

Программа ОМС –  составная часть программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, гарантированной ст. 41 Конституцией РФ. [2]

Страховое обеспечение – это оказание медицинской помощи и ее оплата медицинской организации. [3] Подчеркну страховое обеспечение состоит из двух частей:

1. Оказание Гражданам медицинской помощи в случае их обращения.
2. Оплата Медицинской организации фактически оказанной медицинской помощи.

Страховое обеспечение = Оказание гражданам + Оплата медорганизации.

Если одна из составных частей не реализована, например, если оказанная гражданину медицинская помощь не оплачена – это значит страховое обеспечение не реализовано, его нет, оно не состоялось.

Эта позиция закреплена федеральным законодательством. На этом постулате строится положительная судебная практика, которая исходит из того, что отказ от возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи нарушаете права Граждан на страховое обеспечение.