САРКОМА и МЕЛАНОМА: медикаментозное лечение или операция — успешный опыт онкохирурга из Израиля

ОБ АВТОРЕ: Мени Браха – онкохирург в больнице «Хадасса» (Израиль). Он получил образование в медицинской школе при Еврейском университете (Иерусалим), выбрал карьеру в области хирургии и прошел ординатуру в медицинском центре Сураски в Тель-Авиве.

Доктор Браха стажировался в области сложной хирургической онкологии.

Уже более 10 лет доктор Браха проводит операции по удалению саркомы, опухолей мягких тканей, меланомы.

В каком случае операция становится необходимой для пациентов с саркомой или меланомой?

Пока для большинства типов сарком. Кстати, их много — потому что мы говорим «саркома», но на самом деле существует более 100 разных подтипов сарком, каждая из которых имеет свою биологию, своё поведение и требует очень специфического подхода к лечению (или операции), ориентированного на конкретный тип клеток. У нас нет эффективного лечения, я говорю о медикаментозном лечении: пока нет такой химиотерапии, которая бы дала значимый результат. Мы иногда её используем, но она не оказывает значительного эффекта, как это бывает при других типах опухолей.

Возможно, в будущем появятся более эффективные методы лечения, но на данный момент, поскольку хороших вариантов лечения нет, хирургия является основным методом лечения.

Операция проводится, если пациент подходит для неё, то есть, когда опухоль или рак операбельны, нет отдалённых метастазов, и опухоль технически резектабельна. Это может быть сложная операция, но она всё ещё выполнима. В таких случаях хирургическое вмешательство становится основным методом лечения.

Проблема в том, что у каждого пациента есть только одна попытка правильно провести операцию, направленную на удаление саркомы. Если операцию проводит хирург, который не понимает особенностей саркомы, не знает, что требуется при такой операции — например, как глубоко нужно идти, какие слои удалять вместе с опухолью, чтобы не затрагивать саму опухоль, — это может привести к ошибкам. Здесь много нюансов, но в целом у пациента есть только один шанс на успешную операцию.

Часто саркома диагностируется случайно, во время другой операции. Мы называем это «oops-операция». Например, человек приходит на операцию по поводу грыжи, гинекологической проблемы или чего-то другого, а хирург вдруг замечает что-то, чего он не знает. Это «oops», потому что обычно хирург делает ошибку, если он не обучен работе с саркомами. Он может удалить опухоль частями, пройти через неё, взять биопсию прямо во время операции — и это большая ошибка. Иногда такие действия имеют необратимые последствия. В других случаях, возможно, диагноз всё же удаётся поставить.

Иногда во время планового КТ-сканирования или после автомобильной травмы или чего-то подобного обнаруживают опухоль, и это тот момент, который дает нам шанс на реальное излечение. Это излечение может быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства, специально ориентированного на саркому. У нас есть время, в отличие от других видов рака, чтобы сделать всё правильно. Обычно такие опухоли, несмотря на их злокачественность и потенциальную опасность, растут медленно. Именно поэтому у нас есть время на проведение всех необходимых обследований, обращение в специализированный центр, занимающийся лечением саркомы. Мы сейчас говорим о больнице «Хадасса» в Израиле. К сожалению, из-за низкой осведомлённости о саркомах, даже среди врачей и хирургов, эта возможность иногда упускается.

Поговорим о меланоме и ситуации, когда необходима операция

Большинство случаев меланомы можно вылечить с помощью хирургического вмешательства. Примерно 85% пациентов с меланомой излечиваются с помощью самой простой операции. Я называю её простой, потому что она технически не является сложной, но при этом необходимо точно знать, что делаешь, и выполнять всё правильно.

Когда мы говорим о первичной меланоме, то есть об исходной опухоли, а не о метастатическом заболевании, важно учитывать два компонента операции. Первый компонент — это иссечение кожи. Нужно вырезать правильное количество кожи, то есть соблюдать необходимые отступы от меланомы, чтобы убедиться, что ничего не осталось. С меланомой есть определённые сложности: иногда вокруг основной опухоли находятся опухолевые клетки, которые не видны невооружённым глазом. Опытный хирург, специализирующийся на меланоме, знает, насколько далеко нужно отступить от меланомы и насколько глубоко проникнуть в кожу, чтобы полностью удалить опухоль и существенно снизить вероятность её возврата.

Второй компонент операции основан на том, что мы знаем: когда меланома метастазирует, то есть распространяется по организму, это происходит через лимфатическую систему. Лимфатическая система — это каналы, расположенные параллельно кровеносным сосудам. В ходе операции наша задача — найти первый лимфоузел из множества лимфоузлов в этой области, тот, который отвечает за дренаж поражённого участка кожи, где находится меланома.

Для этого мы используем несколько технологий. Мы проводим радиоактивное сканирование кожи и используем краситель во время операции. Иногда требуется значительный опыт, чтобы найти правильный лимфоузел, но это имеет огромное значение. Если мы удаляем правильный узел и анализируем его, и он оказывается отрицательным, то есть в нём нет меланомы, обычно мы считаем пациента излеченным. Однако иногда, если первичная меланома слишком толстая, мы принимаем дополнительные меры предосторожности и назначаем дальнейшее лечение.

Какая толщина? Сколько сантиметров?

Речь идет не о сантиметрах, а о миллиметрах. Тонкая меланома — это менее 1 мм, толстая меланома — глубже 4 мм, а меланома толщиной от 1 до 4 мм считается промежуточной. Толстая меланома, глубиной более 4 мм, а иногда и промежуточная меланома, в зависимости от ряда параметров, требует проведения профилактического лечения, например, профилактической иммунотерапии после операции, чтобы существенно снизить вероятность возврата заболевания.

Но если сторожевой лимфоузел оказывается положительным, это однозначно означает необходимость лечения. Если выбрать правильное лечение, оно может быть очень эффективным. Раньше при положительном сторожевом узле удаляли все лимфоузлы в этой области. Однако сейчас мы знаем, что это не нужно делать сразу при постановке диагноза. Этот вид операции оставляют как опцию на более поздние стадии болезни. Если болезнь возвращается в лимфоузлы, тогда выполняется эта операция.

И поскольку такие операции проводятся всё реже, крайне важно, чтобы их выполнял хирург, обученный работе с меланомой. Даже если мы говорим об операции на подмышечной области, в большинстве больниц такую операцию часто выполняет хирург-маммолог, хотя речь идет о меланоме. А это совсем другая операция. Это другой подход, другой уровень работы в аксиллярной области, где находится узел, и иногда это может существенно повлиять на прогноз пациента.

Можете сказать, на какой стадии рак становится неоперабельным?

Если говорить о саркоме, это сильно зависит от типа саркомы и её первичной локализации. Например, забрюшинная саркома — это одна ситуация, саркома кожи — другая, а саркомы в области грудной клетки, брюшной стенки или конечностей — это совершенно разные случаи. У каждого типа есть свои критерии, определяющие, является ли опухоль операбельной или нет.

Принять такое решение и провести такую дискуссию очень сложно. Здесь нет простых правил вроде «отметьте этот пункт и этот пункт, и вы точно узнаете, операбельна ли опухоль или нет». Это требует огромного опыта и работы мультидисциплинарной команды.

Поэтому я бы сказал, что любой пациент с диагнозом «саркома», независимо от её локализации и подтипа, должен лечиться в специализированном центре по лечению сарком, где работает команда, состоящая из патологов, онкологов, хирургов и специалистов других дисциплин, которые обучены и специализируются на саркомах. Они смогут принимать наилучшие решения, например, когда проводить операцию, операбельна ли опухоль, что нужно удалить, насколько глубоко идти, какие органы вовлечены, а какие нет. Это не то, что легко увидеть на снимке. Такие решения определяют, выживет человек или нет, будет ли он жить полной жизнью или очень короткой.

Если мы говорим о первичной меланоме, например, о кожной меланоме без признаков метастатического заболевания, то, конечно, она операбельна, и нужно сначала оперировать. Однако это должна делать специалист, который обучен работать с такими случаями.

Если мы говорим о метастатическом заболевании, то многое зависит от того, сколько метастатических участков есть, где они расположены и как развивается заболевание со временем. Иногда мы сначала проводим лечение, наблюдаем регрессию болезни, и, когда остаётся небольшой метастатический участок, мы знаем, что оперировать безопасно, и это правильное решение.

Иногда метастатическое заболевание настолько распространено, что большая операция не сможет вылечить пациента. Но и здесь решение должно приниматься специалистом с опытом работы с меланомой. В противном случае кто-то может сделать масштабную операцию без результата, а кто-то другой может сказать пациенту, что у него нет вариантов, хотя на самом деле они есть.

Что вы удаляете во время операции?

Если мы говорим о саркоме брюшной стенки, грудной стенки или конечностей, то там обычно нет органов. Есть только мышцы, жировая ткань или кровеносные сосуды. Но когда мы говорим о забрюшинной саркоме, всё становится сложнее, и это зависит от подтипов саркомы.

Раньше некоторые хирурги удаляли все, что находилось вокруг опухоли. Например, если саркома находится в правом забрюшинном пространстве, в задней части живота справа, то хирурги обычно удаляли правую часть ободочной кишки, возможно, часть тонкой кишки, правую почку, некоторые кровеносные сосуды в этой области и, возможно, что-то ещё. Но сейчас мы знаем, что некоторые типы сарком не требуют таких радикальных операций. Их можно удалить самостоятельно, при условии, что вы обеспечиваете достаточные хирургические края и не нарушаете целостность опухоли, не проникаете в неё.

Вы проводите реконструкции?

Иногда да. Если мы говорим о крупных кровеносных сосудах, то мы действительно проводим реконструкции.

Иногда саркомы, такие как лимфосаркомы, происходят из стенок крупных или более мелких кровеносных сосудов, особенно крупных. В таких случаях необходимо удалить эти сосуды. Иногда такие сосуды можно оставить, ничего не заменяя, потому что организму они не нужны — у него есть другие каналы для отвода крови. Но иногда речь идет о крупных кровеносных сосудах, и тогда требуется очень сложная реконструкция, чтобы заменить удалённую часть сосуда. Мы проводим такие реконструкции, и это того стоит. Люди могут жить с этим много лет, не испытывая никаких ограничений в повседневной жизни.

Когда мы говорим о саркомах мягких тканей, расположенных под кожей, или затрагивающих кожу, брюшную стенку, либо о меланомах или раке кожи, требующих значительных резекций, я использую множество техник для восстановления области, не ограничиваясь кожными трансплантатами. Многие используют кожные трансплантаты, потому что это легко, но косметический результат оставляет желать лучшего. Кожный трансплантат очень тонкий, а резецированная область может быть глубокой, из-за чего создаётся ощущение “дыры” в теле в месте операции.

Я использую кожные лоскуты, что означает манипуляции с кожей вокруг области резекции, чтобы закрыть разницу. Косметический результат значительно превосходит кожные трансплантаты. В долгосрочной перспективе это выглядит потрясающе. Люди могут спокойно ходить на пляж летом и чувствовать себя комфортно в своём теле. Шрамы заживают красиво, а результаты действительно впечатляют.

Однако есть другие подтипы сарком, такие как липосаркомы, которые происходят из жировой ткани. Иногда опухоль является гетерогенной, то есть некоторые её части выглядят как нормальная жировая ткань, а другие части даже невооружённым глазом выглядят злокачественными.

Но во время операции невозможно определить, какая часть является нормальной, а какая — опухолевой. И поскольку вы не можете различить нормальный жир и опухолевый жир, необходимо удалить всё в этой области. Это означает, что иногда приходится удалять почку вместе с опухолью. Мы удаляем всё единым блоком, и это непростое решение, но в таких случаях крайне важно принять правильное решение.

Через сколько времени после операции пациент может быть выписан?

Мой подход заключается в том, чтобы выписывать пациентов из больницы как можно раньше. Я придерживаюсь мнения, что нет никакого смысла держать пациента в больнице неделю, две или три, если это не требуется с медицинской точки зрения.

Например, при некоторых саркомах, когда операция является очень сложной и затрагивает такие органы, как почка, кишечник и другие, да, конечно, мы оставляем пациента в больнице на несколько дней. Но даже в таких случаях я стараюсь ускорить процесс выписки, потому что я считаю, и это подтверждено исследованиями, что долгосрочные результаты лучше, если пациенты как можно быстрее возвращаются домой.

Что касается меланом и сарком кожи, то я обычно выписываю пациента в тот же день. Я не держу его в больнице после операции. Пациент остается под наблюдением всего несколько часов после операции, и, если всё в порядке, мы проводим всё лечение в амбулаторных условиях.

Какие операции в вашей практике являются самыми сложными?

Иногда сложность связана с техническими аспектами. Например, если большая саркома в брюшной полости затрагивает крупные кровеносные сосуды и некоторые органы. У меня есть опыт проведения таких сложных операций, и они могут длиться очень долго. Это может быть 10 часов или даже больше. Но я нахожу способ сохранять концентрацию всё это время. Я не смотрю на часы и не думаю о том, сколько времени у меня уйдёт, пока я не сделаю всё наилучшим образом.

Некоторые операции сложны из-за истории пациента, из-за эмоционального груза, который опухоль накладывает на него. Но даже в таких случаях я нахожу радость в совместном пути с пациентом.

Какие операции в вашей практике самые успешные, возможно, самые простые для вас?

Безусловно, это меланомы. Также операции при саркомах кожи показывают высокий процент излечения. Когда выбираешь правильную операцию для правильного пациента, результаты потрясающие. Даже в долгосрочной перспективе я наблюдаю за молодыми пациентами, которые перенесли операцию по поводу меланомы или саркомы, уже много лет, и среди них много успешных историй.

Могу вспомнить один очень сложный случай. Это была женщина, которая впервые забеременела после многих лет попыток. У неё была метастатическая меланома, которая затронула грудь, сосок и лимфоузлы в этой области. Онколог рекомендовал ей прервать беременность и сразу начать иммунотерапию, но она отказалась. Она сказала, что этот ребёнок для неё важнее самой жизни. Я понимал её, уважал её решение, и мне нужно было провести сложную операцию беременной женщине.

Я провёл операцию, в ходе которой удалил часть груди, сосок и лимфоузлы. В рамках той же операции я провёл реконструкцию груди, чтобы она выглядела идеально. Остались только небольшие кожные шрамы, но форма груди сохранилась.

Операция прошла успешно. Сейчас прошло три года, и она каждый год присылает мне рождественское фото своего ребёнка, потому что операция была проведена в период Рождества. Сейчас она здорова. Она прошла операцию, родила ребёнка в срок, а затем прошла курс иммунотерапии. На данный момент у неё нет признаков болезни, что просто замечательно.

Можете назвать новейшие технологии, которые вы используете в своих хирургических операциях?

Во-первых, я могу упомянуть новый тип сканирования, который мы используем при саркомах. Это всё ещё проводится в рамках исследований, и я планирую представить свои результаты на следующей крупной конференции по хирургической онкологии в США. Речь идёт о новом типе ПЭТ-сканирования, которое называется ПЭТ-FAPI. Оно обладает преимуществами перед обычным ПЭТ при саркомах. Оно помогает нам при планировании операции, позволяя точно определить, куда идти и насколько глубоко резецировать. Мы опубликуем наши предварительные результаты на предстоящей конференции SSO в Тампе, Флорида, в этом месяце.

Кроме того, я готовлюсь провести тип операции, который никогда раньше не выполнялся в Израиле — изолированная перфузия конечности и изолированная инфузия конечности. Она актуальна как для меланом, так и для сарком конечностей у пациентов, которые не реагируют на иммунотерапию или не могут её получить по каким-либо причинам. Например, если у пациента аутоиммунное заболевание, и ему запрещено проходить такое лечение. Эта операция является минимально инвазивной. Мы вводим трубки в крупные сосуды конечности, изолируем её и пропускаем через неё высокодозную химиотерапию, которая не попадает в организм, а воздействует только на конечность. Доза настолько высокая, что показатель отклика составляет около 80–90%. В некоторых случаях саркомы это может спасти конечность, избежать ампутации.

Это действительно значительное достижение, позволяющее пациентам получить лечение, а в некоторых случаях и выздоровление, без потери конечности. Мы планируем провести первую такую операцию в ближайшее время. Я прошёл обучение этому методу в Австралии и США, и это будет важным шагом для всех здесь.

Мени Браха

Онкохирург в больнице «Хадасса» (Израиль). Он получил образование в медицинской школе при Еврейском университете (Иерусалим), выбрал карьеру в области хирургии и прошел ординатуру в медицинском центре Сураски в Тель-Авиве. Доктор Браха стажировался в области сложной хирургической онкологии. Уже более 10 лет доктор Браха проводит операции по удалению саркомы, опухолей мягких тканей, меланомы.

Регион: Виргиния