Зачем в Госдуму внесен законопроект об ограничении стоимости медицинских услуг?

ОБ АВТОРЕ: Евгений РАБЦУН – кандидат медицинских наук, президент Национальной ассоциации медицинских организаций (НАМО), руководитель ГК «САНТАЛЬ». Ведущий эксперт в сфере медицинского страхования, фармацевтики, управления экономикой и финансами в здравоохранении.

В конце сентября 2022 года любопытную новость принес «Медвестник» [1]. 

Цитата:

“Зампред Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный предложил ограничить норму прибыли медорганизаций, оказывающих медицинские услуги, которые входят в программу госгарантий. Законопроект с изменениями в ст. 84 закона № 323-ФЗ был внесен в Госдуму 27 сентября». Речь идет о медорганизациях всех форм собственности, уточнил депутат. Полномочия по установлению максимального порога стоимости предлагается передать региональным минздравам. Допустимая норма прибыли для рутинных услуг (прием врача, обычные обследования, в том числе КТ и МРТ) — 30%, но не 100 и не 200%, сказал Куринный”.

Мы поискали и нашли [2]. Действительно, такой законопроект существует. Его содержание предельно лаконично, как в части самого проекта изменений федерального закона, так и в части пояснений к нему.

Цитата из законопроекта:

“…в отношении медицинских услуг, представленных в соответствующей территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в случае если они оказываются за счет средств гражданина, высший исполнительный орган субъекта Российской Федерации вправе установить предельный размер стоимости таких услуг в порядке, определенном Правительством Российской Федерации”.

И все бы хорошо, но есть нюанс. Программа государственных гарантий НЕ содержит перечня медицинских услуг. Трудно понять о каких именно «медицинских услугах, представленных в территориальной программе» идет речь в законопроекте. Программа государственных гарантий [3] состоит из восьми разделов и семи приложений, но нигде – ни на федеральном, ни на территориальном уровне – перечня медицинских услуг в Программе госгарантий нет и никогда не было. Где этот перечень взять для исполнения законопроекта?

Следует понимать, что суть государственных гарантий, которые описываются в Программе – это финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной гражданам за счет бюджетных средств и средств ОМС при:

• определенных заболеваниях,
• в определенных условиях,
• в определенном объеме,
• по определенному Программой финансовому нормативу,
• оплачиваемого из определенных Программой источников (бюджет и ОМС).

Все это подробно описывается в Программе государственных гарантий. Не представлено в Программе никаких медицинских услуг, она не об услугах, она о деньгах, о финансовом обеспечении и условиях его применения.

Например, раздел III Программы госгарантий (ПГГ) на 2022 год содержит перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно. Любое заболевания из этого перечня считается страховым событием и застрахованным по ОМС гражданам производится финансовое обеспечение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи по данному заболеванию. В разделе VI Программы устанавливаются нормативы объема медицинской помощи из расчета на одно застрахованное лицо и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, с детализацией по источникам оплаты. И так далее.

Правительство не описывает гарантии государства в виде детального перечня медицинских услуг, так как исходя из действующего законодательства медицинская помощь, о которой идет речь в ПГГ должна оказываться в рамках порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Она может содержать любые медицинские услуги из Номенклатурного перечня [4], утвержденного приказом Минздрава РФ, – это значит все. Нет смысла их перечислять в ПГГ, поэтому Программа содержит показатели объема медицинской помощи в разрезе видов, форм её оказания и финансового обеспечения. Всегда так было. Это разумно и логично.

Полагаю, что депутат-инициатор просто никогда не читал Программу государственных гарантий, он не знает ее структуру, не понимает ее смысл – у него просто не хватает компетенций. Это понятно. Он человек «государственный», занятый, а текст ПГГ содержит очень много букв. Поступил проще – внес лаконичные изменения в федеральный закон с требованием поручить Правительству РФ обеспечить его реализацию.

Зачем такая инициатива? Об этом депутат–инициатор пояснил в своей пояснительной записке, приложенной к проекту. Найти смысл, логику и тем более обоснование в тексте этой записки мне не удалось.

Цитата:

“Законопроект призван ограничить стоимость платных медицинских услуг, которые должны предоставляться гражданам в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, если эти услуги предоставляются за плату. Снижение доступности бесплатной медицинской помощи в ряде случаев приводит к необоснованному росту стоимости аналогичной услуги, предоставляемой частными медицинскими организациями”.

Во-первых, с чего вдруг депутат решил, что доступность медицинской помощи снизилась? В ряде каких случаев? Где этот ряд? Где эти случаи? Их репрезентативность достаточна, чтобы вносить системные изменения? На основании чего такой вывод? Личных ощущений?

Например, Министр здравоохранения Михаил Мурашко 28.09.22 года высказал иное мнение [5]:

«Рост удовлетворенности пациентов, по независимым опросам, идет вверх. В течение длительного времени инвестиции в инфраструктуру не коррелировали с приростом удовлетворенности, и только в последние годы мы видим, что эта динамика поменялась в положительную сторону”, – сказал он.

И хотя Министр «засекретил» источники данных, и сообщение «попахивает» личным пиаром, я склонен ему верить. К тому же аналогичные данные выдает масштабное РБК исследование поведения потребителей на медицинском рынке [6]. Там все не так мрачно, как душевное состояние инициатора проекта. Нет, не фиксируется падение доступности медицинской помощи, но как справедливо отметил Министр Михаил Мурашко удовлетворенность потребителей медицинских услуг растет, как в правительственных (государственных), так и в частных клиниках.  Поэтому, обоснованных доводов для принятия законопроекта в пояснительной записке нет. Скорее она направлена на возбуждение чувств, чем убеждение разума.

Возможно законопроект подан для галочки? Может быть. Отчетность нужна всем – и депутатам, и фракциям, и комитету. Однако, я допускаю, что такой закон могут лоббировать, исходя из других соображений – неприязни к частным клиникам, которые шаг за шагом выигрывают конкурентную борьбу за пациента у клиник правительственных (государственных).

Давайте представим, что поправки эти приняли. Во исполнение начнут искать в ПГГ перечень медицинских услуг, стоимость которых надо ограничить, а такого перечня нет. Что делать? Правильно, начнут создавать такой перечень медицинских услуг. По идее при этом должны обратиться к Номенклатуре медицинских услуг [4], а это сотни, сотни услуг, которые надо будет как-то увязать с перечнем заболеваний, входящим в ПГГ, формами, видами и уровнями оказания медицинской помощи, а также определить систему (метод, механизм) мониторинга случаев, когда они оказываются за счет гражданина. Вариаций манипуляций с перечнем услуг множество, но исключение любой медицинской услуги из такого перечня будет означать одно – исключение этой услуги из Программы госгарантий, такая услуга только за деньги. А как стандарт соблюдать по ОМС, если услуги не окажется в числе бесплатных? В итоге, я полагаю, примут решение, что абсолютно все медицинские услуги должны входить в этот перечень, а государственное регулирование цен будет распространяться на все медицинские услуги, для всех медицинских организаций всех форм собственности.

 

В системе ОМС уже существует и действует государственное регулирование цен на медицинские услуги – услуги, оказываемы за счет средств ОМС. Думаю, эти же принципы будут применяться и к платным услугам. Участникам рынка они хорошо известны. Они требуют отдельного описания, но, если в двух словах, – это создание наиболее выгодной цены для лояльных медицинских организаций. Лояльность достигается разными способами – политическим влиянием руководителей клиник, за счет денег.

Например: совершенно очевидно, что одинаковая рентабельность в 30%, которая наиболее мила депутату,  может обеспечиваться разной ценой на медицинскую услугу. Например, государственная клиника добивается разрешенных 30% рентабельности при цене за услугу в 1000 рублей, а частная клиника при цене в 1000 рублей будет иметь рентабельность выше 50%. По мнению депутата, частная клиника будет обязана сократить стоимость услуги. Обоснование будет предельно простым: во-первых, это частная клиника (это главное!), во-вторых, частная клиника генерирует меньше затрат при производстве медицинской услуги, то есть работает более эффективно. Значит цена должна быть этой клинике снижена. По мнению некоторых чиновников и депутатов добавочная стоимость, полученная от эффективного труда частной клиники, должна у частной клиники изыматься. Эффективность – губительна, получение прибыли от деятельности – почти преступно и наказуемо. Выход: генерировать как можно больше затрат при производстве медуслуг. Именно такой принцип ценообразования действует в системе ОМС в настоящий момент.

Наиболее удачно с наращиванием затратности справляются государственные клиники. Это можно оценить по, как минимум, трем ярким критериям:

1. Размеры заработных плат руководящего звена и непрофильного персонала (бухгалтеры, экономисты, снабженцы и прочее) в госклиниках кратно выше, чем в частных. Количество непрофильного персонала в государственных клиниках кратно больше, чем в частных.
2. Стоимость приобретенного (по тендерам!!!) медицинского оборудования в государственных клиниках будет кратно выше, чем цена аналогичного в частных.
3. Стоимость строительства, ремонта, помещений, монтажа и обслуживания оборудования в государственных клиниках на единицу стоимости выше, чем в частных.

Почему? Глупый, нерациональный менеджмент? Нет. Наоборот! Они, руководители бюджетных медицинских организаций, знают, что чиновник мыслит бюджетно: чем больше смета затрат – тем выше цена за услугу. Показать эффективность – нельзя, срежут цены на медуслуги и объем финансирования. Показать экономическую успешность нельзя – не поймут, госклиника в глазах начальства и граждан должна быть «несчастной, страдать от произвола рынка». Показать прибыль – могут и прокуратуру прислать.

Звучит бредово, но в настоящий момент тарифы (цены) на медицинские услуги в системе ОМС считаются именно по такому принципу. Страховщик (ФФОМС) через каскад посредников покупает одни и те же медицинские услуги по разной цене. Это можно посмотреть в тарифном соглашении любого региона. В большинстве случаев у государственных клиник цена на одни и те же виды услуг дороже, чем у частных, а среди правительственных клиник наиболее затратные – клиники федеральные. Их цена на медицинские услуги (даже на обычные, рутинные) – самые высокие.

Причина проста: система ценообразования в системе здравоохранения направлена на поддержку определенного клана медицинских организаций. Это и не скрывается – рядом чиновников и депутатов декларируется открыто. Рыночные механизмы ценообразования, конкуренция за пациента – мешают этому. Потому и появляются подобные законопроекты.

 

ССЫЛКИ:

1. https://medvestnik.ru/content/news/V-Gosdumu-vnesen-zakonoproekt-ob-ogranichenii-stoimosti-medicinskih-uslug.html
2. https://sozd.duma.gov.ru/bill/201200-8
3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 (ред. от 14.04.2022) “О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов
4. Номенклатура медицинских услуг (новая редакция). Утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н. Действует с 01.01.2018. В редакции Приказа Минздрава России от 5 марта 2020 года N 148н (в т.ч. с изменениями вст. в силу 18.04.2020 редакция актуальная на 2022 г.)
5. https://tass.ru/obschestvo/15892067
6. Медицинские услуги: исследование потребителей России 2022. 12-издание.