ОМС. Правила безопасности. Целевой расход средств

ОБ АВТОРЕ: Евгений РАБЦУН – кандидат медицинских наук, президент Национальной ассоциации медицинских организаций (НАМО), генеральный директор группы компаний «ЦСМ – САНТАЛЬ». Ведущий эксперт в сфере медицинского страхования, фармацевтики, управления экономикой и финансами в здравоохранении.

Для оценки возможности расходования средств ОМС медицинскими организациями крайне важно знать, понимать основные страховые принципы. Есть заблуждения в оценке сути финансовой технологии страхового процесса. Это порождает каскад ошибочных решений, негативно влияющих на качество услуг ОМС. Еще хуже – это оценивается как преступление, уголовно-наказуемое деяние. Важно знать, и главное – понимать.

Какую услугу мы оплачиваем за счет средств ОМС?

ОМС – страхование. Страхование – это услуга. Возмездная. Люди за деньги (в случае с ОМС это 5,1% от заработка) приобретают страховую защиту. Страховая защита – непрерывно длящаяся услуга. Вы получаете страховую защиту – и когда есть страховое событие, и когда его нет. Как охрана здания, как услуга телохранителя.
Поэтому тезис: взносы на ОМС оплатил, не болел, к врачу не обращался, а значит услугами, за которые с «меня драли взносы», ни разу не воспользовался – абсолютно несостоятельный.
Страховой взнос по ОМС – это оплата за страховую услугу, а не за медицинскую. Платить за ОМС – не означает сбрасываться деньгами в общую кассу. В нашей стране нет института больничной кассы, в нашей стране действует институт медицинского страхования. Это прямо закреплено двумя федеральными законами [1, 2]. Мы покупаем не медицинские услуги, а страховые. Это – разное.
В страховании деньги платят за то, что перекладывают свой риск на Страховщика**. Страхуют риск. Какой риск? Риск денежных затрат, которые потребуются при наступлении страхового события. Риск – является предметом (объектом) любого вида страхования, в том числе медицинского. Взять риск на себя – в этом суть оказываемой Страховщиком страховой услуги.  За деньги. Страховщик в системе ОМС – Федеральный фонд ОМС. Он берет на себя риски. Оказывает страховые услуги гражданам на возмездной основе.

Что страхует ОМС?  

Ответ: Предметом страхования в системе ОМС является риск денежных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС.
Попробуйте этот вопрос задать людям, причастным к обслуживанию системы ОМС. Например, сотрудникам фондов ОМС, Минздрава.  Мой прогноз – 8 человек из 10-ти не дадут верного ответа. Они попали в ловушку устойчивых заблуждений: