Уже немало сказано о негативных последствиях введения обязательных к исполнению клинических рекомендаций (КР) — как для врачей и организаций лечебно-диагностического процесса, так и для экономики здравоохранения (смотрите подборку материалов под этой публикацией). Однако гораздо реже поднимается вопрос о том, что обязательность КР не встретит одобрения в первую очередь у значительной части самих же пациентов.
Мнение на этот счет врача-терапевта и организатора здравоохранения Алисии Милинис цитирует телеграм-канал «Медицинская Россия»:
— Все ждут персонифицированного лечения, но с клиническими рекомендациями это становится практически нереальным – и не из-за недоработок или низкого качества КР, а просто потому, что невозможно учесть все варианты коморбидности, индивидуальной непереносимости и течения заболевания в одном документе.
Конечно, в проекте приказа о порядке применения клинических рекомендаций есть вариант сбора консилиума, если ситуация с пациентом развивается так, что отклонение от КР является необходимостью. Но в этом случае мы снова упираемся в лишние «бумажки» и административные проволочки, которые замедляют путь от диагноза до достижения запланированного результата лечения. И, говоря откровенно, не во всех ситуациях врач пойдет собирать консилиум – хотя бы по причине дефицита времени.
С внедрением обязательности КР остро встает вопрос лекарственных назначений. Ни для кого не секрет, что в КР есть немало препаратов с сомнительной эффективностью, о чем известно и врачам, и пациентам. И если раньше такое назначение можно было опустить и указать только действительно необходимые пациенту препараты, то сейчас так поступать будет не каждый доктор.
Очевидно, для пациента такая ситуация будет нежелательна как в медицинском, так и в финансовом плане. Вместе с тем из листов назначений исчезнут препараты, так «любимые» многими пациентами. Например, антиоксидантные и ноотропные средства, которые долгие годы активно просили «поколоть» пенсионеры, назначить уже не получится – в клинических рекомендациях по когнитивным расстройствам у лиц пожилого и старческого возраста их нет.
Ни в коем случае не призываю к полемике на предмет доказательности данных препаратов. Этот пример лишь наглядно иллюстрирует то, насколько сузится возможность назначения «привычных» для пациентов лекарственных средств.
Когда к вам приходит завсегдатай поликлиники — пациент с набором хронических заболеваний и вполне вероятной энцефалопатией — он ждет комфортных ему назначений. Среди них скорее всего есть те самые из расстрельного списка. И врачи по своему опыту знают: увещевания о слабой эффективности последних полезны для пациента не будут, а скорее наоборот.
Эффективность? Рекомендации? Исследования? «Я уже пять лет принимаю, мне помогает», — скажет пациент. И врач знает: обычно дальнейший спор — пустая трата времени, а в худшем случае накал отношений или снижение доверия. И врач закономерно ищет золотую середину — назначает те самые доказательные препараты, а про те, что без доказанной эффективности, говорит: «Принимайте, раз вам помогает, но только вместе с теми, что я назначил».
Как повлияет на такой подход обязательное исполнение КР?
С обследованием по клиническим рекомендациям тоже все не так просто. Теперь гораздо труднее назначить что-то «на всякий случай» с целью исключения сопутствующих заболеваний или маловероятного, но все же возможного диагноза. Есть диагноз, есть клинические рекомендации, есть конкретный перечень обследования. Для пациента это снова ограничение – в данном случае возможности всестороннего обследования.
В конце концов, запуганный давлением руководства относительно КР врач вряд ли сможет полноценно включаться в процесс лечения, а это так или иначе приведет к снижению удовлетворенности качеством медицинской помощи. Обязательные клинические рекомендации, несмотря на их значимость, должны оставлять адекватное пространство для профессионального суждения и адаптации под конкретные случаи.